Beranda / Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Posting Komentar

ASUHAN KEPERAWATAN

 PADA STROKE HEMORAGIK

A.    Pengkajian

Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :

a.       Pengkaian awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.

b.      Pengkajian Data Dasar

1.      Riwayat kesehatan dahulu

§  Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.

§  Biasanya pasien mengalami stress.

§  Kadangkala pernah mengalami stroke.

2.      Riwayat kesehatan Sekarang

§  Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.

§  Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.

§  Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.

§  Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.

3.      Riwayat kesehatan keluarga

§  Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes mellitus.

§  Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).

c.        Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)

§  Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.

§  Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler.
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

§  Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.

§  Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan), bising.

d.      Data Psikologis

§  Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, dayapikir, kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis seperti :

§  Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.

§  Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan

§  Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.

§  Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga penyakitnya kambuh.

§  Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan masyarakat.

§  Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan dalam melakukan pekerjaan.

§  Ingatan berkurang.

§  Inisiatif berkurang.

e.       Data Sosial Ekonomi

§  Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.

§  Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir seluruh kebutuhannya tergantung pada keluarga.

§  Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan tetap dan sumber penghasilan tambahan.

§  Sumber - sumber yang mendukung

§  Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).

§  Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)

§  Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

§  Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).

§  Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan).

§  InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

§  Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).

 

 

 

 

 

 

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai dengan :

DS : -

DO :

-           tingkat kesadaran spoor comatus

-          TD : 150/90 mmHg

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :

DS :-

DO:

-          Terpasang Dower cateter

-          Terpasang NGT

3.

Gangguan persepsi sensori  berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai dengan :

DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut

DO :

-          Perubahan pola komunikasi

-          Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NURSING CARE PLAN PASIEN STROKE

 

Nama                           :

Ruang                          : 

No RM                        : 

Diagnosa Medis          : CVA Hemoragic

 

No

Diagnose Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Rasional

1.

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditandai dengan :

DS : -

DO :

-           tingkat kesadaran spoor comatus

-          TD : 150/90 mmHg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal ditandai dengan:

·         Klien tidak gelisah

·         Tidak ada keluhan nyeri kepala

·         GCS 456

·         Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

a.       Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

 

 

 

 

 

 

b.      Pantau tanda-tanda vital dan catat adanya hipertemsi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

 

 

 

 

 

 

c.       Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat  secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.

 

d.      Berikan O2 sesuai indikasi.

 

 

 

 

 

e.       Berikan obat antikoagulan seperti Coumadin, heparin, antitrombosit, dipiridamol.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

f.       Berikan obat antifibrolitik seperti asam aminokaproid (Amicar)

a.       Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/ atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.

b.      Hipertensi/hipotensi postural dapat terjadi karena syok(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi (karena edema, adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan.

c.       Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/ perdarahan lainnya.

d.      Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema.

e.       Dapat digunakan untuk meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/thrombus merupakan factor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.

f.       Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai dengan :

DS :-

DO:

-          Terpasang Dower cateter

-          Terpasang NGT

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya ditandai dengan :

·         Bertambahnya kekuatan otot

·         Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

·         Tidak terjadi kontraktur sendi

a.       Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Klasifikasikan melalui skala 0-4.

 

 

 

 

 

b.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

 

 

 

c.       Observasi pada daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.

d.      Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/ latihan dan mengubah posisi.

e.       Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi.

 

f.       Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen.

a.       Mengidentifikais kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan  untuk paralisis spastic dengan flaksid.

b.      Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perubahan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus.

c.       Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

d.      Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/ peningkatan dan memberikan perasaan control/ kemndirian.

e.       Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control otot volunteer.

f.       Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spatisitas pada ekstremitas yang terganggu.

 

3.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori ditandai dengan :

DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut

DO :

-          Perubahan pola komunikasi

-          Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat meningkatnya persepsi sensorik , perabaan secara optimal ditandai dengan :

·         Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

·         Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

·         Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

a.       Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

 

b.      Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata”)ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.

c.       Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.

 

 

 

d.      Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien

a.       Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

b.      Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)

 

 

c.       Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik) seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.

d.      Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan.

 

 

 

HASIL LABORAT LENGKAP

 

No

PEMERIKSAAN

ANGKA NORMAL

SATUAN

**HEMATOLOGI**

1

HEMOGLOBIN

Lk: 13,0 – 18,0  Pr: 11,5 – 16,5

gr/dl

2

LEKOSIT

4.000 – 11.000

/mm3

3

ERYTROSIT

Lk: 4,5 – 5,5  Pr: 4,0 – 5,0

/mm3

4

HEMATOKRIT

Lk: 40 – 50  Pr: 37 - 43

%

5

TROMBOSIT

150.000 – 400.000

/mm3

6

LED 1 Jam

Lk: 0 – 10  Pr: 0 - 15

mm/jam

7

WAKTU PERDARAHAN

1 - 5

menit

8

WAKTU PEMBEKUAN

2 - 6

menit

 

**HEMOGRAM**

1

EOSINOFIL

1 - 3

%

2

BASOFIL

0 - 1

%

3

STAF

2 - 5

%

4

SEGMEN

50 - 70

%

5

LYMPHOSIT

20 - 40

%

6

MONOSIT

2 - 6

%

7

RETIKULOSIT

0,1 – 1,5

%

 

**KIMIA DARAH**

1

SGOT

Lk: < 35  Pr: < 31

U/L

2

SGPT

Lk: < 41  Pr: < 31

U/L

3

BILLIRUBIN TOTAL

0 - 1

mg/dl

4

BILLIRUBIN DIREK

0 – 0,25

Mg/dl

5

BILLIRUBIN INDIREK

0 – 0,75

Mg/dl

6

PROTEIN TOTAL

6,2 – 8,4

gr/dl

7

ALBUMIN

3,5 – 5,5

gr/dl

8

GLOBULIN

1,3 – 3,3

gr/dl

9

UREUM

10 - 50

Mg/dl

10

KREATININ

Lk: 0,9 – 1,3  Pr: 0,6 – 1,1

Mg/dl

11

ASAM URAT

Lk: 3,6 – 8,2  Pr: 2,3 – 6,1

Mg/dl

12

TRIGLISERID

< 200

Mg/dl

13

CHOLESTEROL

= 200

Mg/dl

14

HDL

Lk: 35 – 55  Pr: 45 - 65

U/L

15

LDL

< 150

Mg/dl

16

GULA DARAH PUASA

55 - 110

Mg/dl

17

GULA DARAH 2 JAM PP

55 - 115

Mg/dl

18

GULA DARAH SEWAKTU

70 - 115

Mg/dl

19

CHOLESTEROL HDL

= 35

Mg/dl

20

CHOLESTEROL LDL

= 130

Mg/dl

21

CKMB

< 24

U/L

22

ALFA HBDH

< 182

U/L

 

HASIL LABORAT LENGKAP URINE

 

## ANALISA URINE##

*URINALISA*

1

WARNA

KUNING

2

KEKERUHAN

JERNIH

3

REDUKSI

NEGATIF

4

BILLIRUBIN

NEGATIF

  5

KETON

NEGATIF

  6

BERAT JENIS

7

PH

8

PROTEIN

NEGATIF

9

UROBILLINOGEN

E.U/dl

10

NITRIT

NEGATIF

*SEDIMEN*

1

LEKOSIT

NEGATIF

Plpb

2

ERYTROSIT

NEGATIF

Plpb

3

EPYTEL SQUAMOS

NEGATIF

Plpb

*SILINDER*

1

SILINDER BUTIR HALUS

NEGATIF

Plpb

2

SILINDER HYALIN

NEGATIF

Plpb

*KRISTAL*

1

TRIPEL PHOSPHAT

NEGATIF

Plpb

2

URIC ACID

NEGATIF

Plpb

3

CA OXALAT

NEGATIF

Plpb

4

AMORF FOSFAT

NEGATIF

Plpb

BAKTERI

NEGATIF

*ANALISA FECES*

1

KONSISTENSI

2

LENDIR

3

ERITROSIT

NEGATIF

4

LEKOSIT

NEGATIF

5

TELUR ASCARIS L

NEGATIF

6

TELOR CACING

NEGATIF

 

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjXm_cVZrzp5rT4YUTm8Nneiha633Ock_5gW-HPcC41fGaRjaYDYdJ0Gh3OXjrH-9jw3waht0d7pJkm6-TFRaLJYJI5xZDwvpLC80qxftMBkCxGdfgfealtLJOysRuoQPXXAxgMIcCdFqQ/s1600/Anemia%5B5%5D

Nilai tersebut diatas referensi dari Unit Laboratorium RS PKU Muhammadiyah Surakarta, dimana aku bekerja.

 

Mungkin hasil normal akan lain di instansi yang berlaianan tergantung dari alat pemeriksaan yang digunakan, akan tetapi tidak terpaut besar tentang pembacaan angka normalnya

 

Semoga yang sedikit ini ada manfaatnya


Read more: NILAI NORMAL LABORATORIUM


 

Askep Stroke Non Hemoragic

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic - Askep SARAF. Posting ini berkaitan erat dengan ( Baca : Leaflet Stroke dan Askep / Asuhan Keperawatan Low Back Pain )

A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

  1. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
  2. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain)
  3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

  1. Hipertensi
  2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
  3. Kolesterol tinggi
  4. Obesitas (Kegemukan)
  5. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral)
  6. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
  7. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
  8. Penyalah gunaan obat (Kokain)
  9. Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

  1. Sementara
    Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
  2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
    Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
  3. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
    Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
  4. Sudah menetap/permanen


(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO

DEFISIT NEUROLOGIK

MANIFESTASI

1.

DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN

  1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)
  2. Kehilangan penglihatan perifer
  3. Diplopia
  1. Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan
  2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
  3. Kesulitan menilai jarak
  4. Kesulitan melihat pada malam hari
  5. Tidak menyadari objekatau batas objek
  6. Penglihatan ganda

2

DEFISIT MOTORIK

  1. Hemiparese
  2. Hemiplegia
  3. Ataksia
  4. Disatria
  5. Disfagia
  1. Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
  2. Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
  3. Berjalan tidak mantap, tegak
  4. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
  5. Kesulitan dalam membentuk kata
  6. Kesulitan dalam menelan

3.

DEFISIT SENSORI

Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)
  1. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
  2. Kesulitan dalam proprisepsi

4

DEFISIT VERBAL

  1. Afasia ekspresif
  2. Afasia reseptif
  3. Afasia global
  1. Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
  2. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
  3. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5.

DEFISIT KOGNITIF
  1. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
  2. Penurunan lapang perhatian
  3. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
  4. Alasan abstrak buruk
  5. Perubahan penilaian

6.

DEFISIT EMOSIONAL
  1. Kehilangan kontrol diri
  2. Labilitas emosional
  3. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
  4. Menarik diri
  5. Rasa takut, bermusuhan dan marah
  6. Perasaan isolasi

E. Patway

  1. Download Pathway Stroke Non Hemoragic

F. Pemeriksaan Penunjang

  1. CT Scan
    Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
  2. Angiografi serebral
    membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal
    1. Menunjukan adanya tekanan normal
    2. Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
  3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
  4. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
  5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
  6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal


(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

  1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
  2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.


(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H. KOMPLIKASI

  1. Hipoksia Serebral
  2. Penurunan darah serebral
  3. Luasnya area cedera


(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian

  1. Aktivitas dan istirahat
    1. Data Subyektif:
      1. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
      2. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
      3. Perubahan tingkat kesadaran
      4. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
      5. Gangguan penglihatan
  2. Sirkulasi
    1. Data Subyektif:
      1. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
    2. Data obyektif:
      1. Hipertensi arterial
      2. Disritmia, perubahan EKG
      3. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
      4. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
  3. Integritas ego :
    1. Data Subyektif :
      1. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
    2. Data obyektif :
      1. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan
      2. Kesulitan berekspresi diri
  4. Eliminasi :
    1. Data Subyektif :
      1. Inkontinensia, anuria
      2. istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)
  5. Makan/ minum :
    1. Data Subyektif:
      1. Nafsu makan hilang
      2. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
      3. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
      4. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
    2. Data obyektif :
      1. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
      2. Obesitas (faktor resiko)
  6. Sensori neural :
    1. Data Subyektif :
      1. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
      2. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
      3. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
      4. Penglihatan berkurang
      5. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
      6. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
    2. Data obyektif :
      1. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
      2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)
      3. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)
      4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
      5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
      6. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
      7. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
  7. Nyeri / kenyamanan :
    1. Data Subyektif :
      1. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
    2. Data obyektif :
      1. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
  8. Respirasi :
    1. Data Subyektif :
      1. Perokok (faktor resiko)
    2. Tanda :
      1. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
      2. Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
      3. Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
  9. Keamanan :
    1. Data obyektif :
      1. Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
      2. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
      3. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
      4. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
      5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
  10. Interaksi sosial :
    1. Data obyektif :
      1. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
  11. Pengajaran / pembelajaran :
    1. Data Subjektif :
      1. Riwayat hipertensi keluarga, Stroke
      2. Penggunaan kontrasepsi oral
  12. Pertimbangan rencana pulang :
    1. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
    2. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan

  1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
    1. Dibuktikan oleh :
      1. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
      2. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
      3. Defifit sensori, bahasa, intelektual dan emosional
      4. Perubahan tanda tanda vital
    2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
      2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
      3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
        2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur
        3. Monitor tanda tanda vital
        4. Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
        5. Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
        6. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
        7. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
        8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
      2. Kolaborasi :
        1. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
        2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
        3. Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar)
        4. Antihipertensi
        5. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
        6. Manitol
  2. Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
    1. Dibuktikan oleh :
      1. Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
    2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Tidak ada kontraktur, foot drop.
      2. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
      3. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
      4. Terpeliharanya integritas kulit
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring)
        2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
        3. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
        4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
        5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
        6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
        7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
      2. Kolaboratif :
        1. onsul kebagian fisioterapi
        2. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
        3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
  3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
    1. Ditandai :
      1. Gangguan artikulasi
      2. Tidak mampu berbicara / disartria
      3. Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
      4. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
    2. Tujuan pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Pasien mampu memahami problem komunikasi
      2. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
      3. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Bantu menentukan derajat disfungsi
        2. Bedakan antara afasia denga disartria
        3. Sediakan bel khusus jika diperlukan
        4. Sediakan metode komunikasi alternatif
        5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
        6. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
        7. Bicara dengan nada normal
      2. Kolaborasi :
        1. Konsul dengan ahli terapi wicara
  4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
    1. Ditandai :
      1. Disorientasi waktu, tempat, orang
      2. Perubahan pola tingkah aku
      3. Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
      4. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
      5. Perubahan pola komunikasi
      6. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
    2. Tujuan / Kriteria hasil :
      1. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
      2. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
      3. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Kaji patologi kondisi individual
        2. Evaluasi penurunan visual
        3. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
        4. Sederhanakan lingkungan
        5. Bantu pemahaman sensori
        6. Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
        7. Lindungi psien dari temperature yang ekstreem
        8. Pertahankan kontak mata saat berhubungan
        9. Validasi persepsi pasien
  5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
    1. Ditandai dengan :
      1. Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
    2. Kriteria hasil:
      1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
      2. Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
      3. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har
        2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha
        3. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan
        4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas
        5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
      2. Kolaborasi :
        1. Berikan supositoria dan pelunak feses
        2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
  6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
    1. Kriteria hasil:
      1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
      2. Ekspansi dada simetris
      3. Bunyi napas bersih saat auskultasi
      4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan
      5. GDA dan tanda vital dalam batas normal
    2. Intervensi Keperawatan:
      1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
      2. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
      3. Penghisapan sekresi
      4. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
      5. Berikan oksigenasi sesuai advis
      6. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
  7. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
    1. Ditandai dengan:
      1. Keluhan masukan makan tidak adekuat
      2. Kehilangan sensasi pengecapan
      3. Rongga mulut terinflamasi
    2. Kriteria evaluasi :
      1. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
      2. BB stabil
      3. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Pantau masukan makanan setiap har
        2. Ukur BB setiap hari sesuai indikas
        3. Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra
        4. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
        5. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
      2. Kolaborasi :
        1. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler
        2. Vitamin A,D,E dan B6
        3. Rujuk ahli diit
        4. Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral


(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)


Posting Komentar untuk " ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE"