1. Identitas Klien
Nama : Ny “S”
Umur : 41 Thn
Alamat : Bontorea
J.Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Tgl. Masuk : 28/06/11
Tgl. Pengkajian : 29/06/11
2. Tindakan Pra Hospital
- CPR NPT
- Oksigen Suction
- Infus Bebat Tekan
- NGT Bidai
- ETT Penjahitan
- OPT Obat-obatan
3. Triage
- Keluhan utama : Nyeri post operasi
- Riwayat keluhan utama : Ibu masuk dengan keluhan GVI PV A0
- TTV :
- Tekanan darah : 134/83 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Suhu : 37 oC
- Pernafasan : 28 x/menit
Pengkajian Primer :
- BP: bronkhovesikuler, BT: Rh-/-, Wh –
- P:28 x/m, spontan simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
- Nadi: 80 x/m kuat dan teratur, TD: 135/75 mmHg, S: 36°Cakral dingin CRT > 2 detik, gelisah
- GCS 15 (E=4, V=5, M= 6), skala nyeri =7, terdapat luka operasi abdomen (region hipogastric).
5. Pengkajian Sekunder: (Pengkajian riwayat keperawatan
dan head to toe)
1. Kepala :
a. Inspeksi
:
Bentuk
Kepala klien mesocephal, dengan warna rambut kehitaman, distribusi rambut
merata pada seluruh kepala rambut, rambut tidak mudah dicabut
2. Mata
:
a. Inspeksi :
§ Konjungtiva
merah, sklera tidak icterus.
3. Hidung :
a.
Inspeksi :
§ Bentuk
simetris, secret (+), deviasi septum (-)
4. Mulut
dan Tenggorokan :
§ Mukosa
mulut kering, Caries (+), klien tdapat berkomunikasi dengan jelas .
5. Leher
a. Inspeksi :
§ Bentuk
simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
§ Kelenjar
tiroid teraba pada tempatnya, kelenjar limfe tidak teraba
6. Dada,
Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi
:
§ Bentuk
dada simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi
:
Massa
tumor (-)
c. Auskultasi
:
§ Suara
napas bronkhovesikuler, Suara tambahan: Ronkhi-/-, Wheezing -/-, Bunyi jantung
I dan II murni reguler
Perkusi : terlokalisasi pada tempatnya
7. Abdomen :
a. Inspeksi
:
§ Bentuk
simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi
:
§ Terdapat
luka operasi (tidak dilakukan)
c. Perkusi
:
§ Luka
operasi (tidak dilakukan)
d. Palpasi
:
§ Luka
operasi (tidak dilakukan)
8. Genitalia
dan Status Reproduksi :
§ Hernia
(-), perdarahan (-), Penggunaan kateter (+)
9. Status
Neurologis : GCS ® E 4M 6V 5 = 15
10. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas simetris kiri dan kanan, ROM tidak terbatas, Edema
-, Akral hangat. Kekuatan Otot : atas 5/5,
bawah 0/0, Nadi perifer: kuat dan cepat, Capilarry refill time> 2 detik.
6.
PemeriksaanPenunjang: (Pemeriksaanlaboratorium, rontgen, CT Scan, dll)
Hasil
pemeriksaan pertanggal 28 Juni 2011
Hasil
HB 2 jam post operasi : 9,2 gr/dl
7.
TerapiMedikasi :
- IVFD RL 28 tts/menit
- Metronidazole inf/ 8 jam (diberikan 16.30)
- Cefotaxime gr IV/12 j (diberikan jam 16.30)( antibiotic)
- Ketorolac 1 amp IV /8 jam (diberikan 16.30) ( analgetik)
- Ranitidine 1 amp IV /8 jam (diberikan 16.30) (antiemetic)
8.
DiagnosaKeperawatan :
a.
Nyeri
akut B/D
terputusnya kontuinitas jaringan akibat tindakan operatif, ditandai
dengan :
DS :
- Klien menyatakan rasa nyeri pada daerah operasi (luka insisi abdomen region hipogastric, seperti tertusuk – tusuk menyebar kearah inguinal, dan femur proksimal) dan nyeri betambah bila bergerak.
DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Perilaku distraksi (+)
- TTV :
Tekanan darah : 134/83 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 28 x/menit
-
Luka
insisi post op
-
Pergerakan
tubuh sangat hati – hati
-
Skala
nyeri sedang tujuh (7).
b.
Resti
infeksi B/D luka insisi post SSTP, KPD, produk lochia, peningkatan pemajanan
lingkungan. Faktor infeksi :
-Adanya luka insisi post op
c.
Ansietas
(sedang) B/D Krisis situasi (perawatan pisah antara ibu dan bayi), ditandai
dengan :
DS:
-
Klien
sering menanyakan tentang keadaan bayinya
-
Klien
menanyakan kapan dilakukan rawat gabung dengan bayinya.
DO:
-
Peningkatan
rangsangan simpatis (TD :134/83, N :76x/mt)
-
Klien
tampak gelisah
-
Klien
tampak antusias menanyakan keadaan bayinya.
-
Kontak
mata kurang
9.
Tindakan Keperawatan & Evaluasi (SOAP):
1.
Diagnosa 1
Tujuan
Klien akan dapat
mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri/
ketidaknyamanan dengan tepat, dengan kriteria:
-
Klien
mengungkapkan berkurangnya nyeri
-
Tampak
rileks
-
Mampu
tidur/istirahat.
Intervensi/Rasional/Hasil:
-
Tentukan
karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan
nonverbal seperti meringis, kaku, dan gerakan melindungi atau terbatas.
R/ Klien mungkin tidak secara
verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung.
Hasil : lokasi nyeri pada
daerah abdomen region hipogastric, menjalar sampai ke belakang, dengan skala 7,
ekspresi wajah meringis, kaku bergerak.
-
Berikan
informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
R/ Meningkatkan pemecahan
masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan
karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
Hasil : ibu mengatakan tidak
bisa menahan rasa sakit akibat luka operasi, dan ibu mengerti akibat operasi
seperti itu.
-
Observasi
TTV tiap 4 jam, perhatikan perubahan perilaku .
R/ Pada banyak klien, nyeri
dapat menyebabkan gelisah serta peningkatan TTV.
Hasil : TD : 134/83 mmHg, N
: 76 x/menit, S : 37 oC, P : 28
x/menit
-
Berikan
tindakan kenyamanan dasar (ubah posisi klien dari sisi yang sakit, berikan
gosokan punggung, dan anjurkan teknik pernapasan dalam).
R/ Meningkatkan kenyamanan,
dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera.
Hasil : ibu melakukan teknik
nafas dalam, dan keluarga membantu melakukan distraksi dengan bercerita.
-
Anjurkan
klien untuk ambulasi dini.
R/ Menurunkan pembentukan gas
dan meningkatkan peristaltic untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena
akumulasi gas, yang sering memuncak pada hari ketiga setelah kelahiran sesaria.
Hasil : ibu masih takut
ambulasi dini
-
Kolaborasi
untuk pemberian obat analgetik
R/ Obat analgetik akan
memblok impuls nyeri/nociception di spinal cortd, sehingga meningkatkan
kenyamanan, yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas
Hasil : obat yang diberikan :
Ketorolac 1 amp IV /8 jam
Evaluasi :(20.00)
S
: ibu masih mengeluh nyeri
O
:
-
Ekspresi
wajah meringis
-
Perilaku
distraksi (+)
-
TTV :
Tekanan
darah : 127/76 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu :
36,5 oC
Pernafasan : 24 x/menit
-
Luka
insisi post op
-
Pergerakan
tubuh sangat hati – hati
-
Skala
nyeri sedang tujuh (7).
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
-
Observasi
TTV tiap 4 jam, perhatikan perubahan perilaku .
-
Berikan
tindakan kenyamanan dasar (ubah posisi klien dari sisi yang sakit, berikan
gosokan punggung, dan anjurkan teknik pernapasan dalam).
-
Anjurkan
klien untuk ambulasi dini.
-
Kolaborasi
: pemberian obat analgetik
2.
Diagnosa 2
Tujuan :
Klien tidak menunjukkan tanda
– tanda infeksi, Tidak ada peningkatan TTV (S : 36,5-370C,
N:70-80x/mt).
Intervensi/Rasional/Hasil
:
-
Kaji tanda-tanda
infeksi/perdarahan
R/ Membantu mengidentifikasi
factor-faktor risiko yang dapat mengganggu proses penyembuhan atau kemunduran
pertumbuhan epitel jaringan endometrium yang memberi kecendrungan klien terkena
infeksi insisi.
Hasil : tidak ada tanda-tanda
infeksi dan perdarahan
-
Observasi
TTV tiap 4 jam dan jumlah leukosit
R/ Demam pascaoperasi hari
ke3, leukositosis dan takikardi menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38
C pada hari kedua dalam 10 hari kedua dalam 10 hari pertama pascapartum adalah
bermakna.
Hasil : TD : 134/83 mmHg, N
: 76 x/menit, S : 37 oC, P :
28 x/menit
-
Pertahankan
perawatan luka dengan teknik aseptic dan antiseptic
R/ Mencegah terjadinya
infeksi dan mempercepat penyembuhan luka
Hasil : belum ada perwatan
luka
- Inspeksi
area luka terhadap proses penyembuhan, perhatikan kemerahan, edema, nyeri,
eksudat, atau gangguan penyatuan
R/ Tanda-tanda ini menadakan
adanya infeksi luka, biasanya disebabkan oleh streptococcus, staphilococcus
atau spesies Pseudomonas
Hasil : luka belum diinspeksi
-
Kolaborasi
pemberian obat antibiotic
R/ Diberikan secara profilaktik dan untuk
mengatasi infeksi.
Hasil : obat yang diberikan cefotaxime
1 amp/8 jam
Evaluasi : (20.15)
S : -
O :
Tekanan
darah : 127/76 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu :
36,5 oC
Pernafasan : 24 x/menit
A : masalah belum terjadi
P : pertahankan intervensi
-
Observasi
TTV tiap 4 jam dan jumlah leukosit
-
Pertahankan
perawatan luka dengan teknik aseptic dan antiseptic
Kolaborasi
-
memberikan cefotsaxime
1 amp/8 jam
3.
Diagnosa 3
tujuan : Klien melaporkan
bahwa ansietas sudah menurun ke tingkat yang dapat diatasi, dengan kriteria : Klien
tampak rileks, klien dapat istirahat/tidur (7-8 jam /hari).
Intervensi :
-
Dorong
keberadaan/partisipasi pasangan.
R/ Memberikan
dukungan emosional, dapat mendorong pengungkapan masalah.
-
Evaluasi
tingkat ansietas klien dan sumber dari masalah.
R/ Kelahiran
sesaria mungkin dipandang sebagai suatu kegagalan dalam hidup oleh klien, dan
hal tersebut dapat memiliki dampak negatif.
-
Bantu
klien/pasangan mengidentifikasi mekanisme koping yang lasim dan perkembangan
strategi koping baru jika dibutuhkan.
R/ Membantu
memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru dan akan mengurangi
perasaan ansietas.
-
Berikan
informasi yang akurat tentang keadaan bayinya.
R/ Hayalan
yang disebabkan oleh kurangnya informasi dapat meningkatkan kecemasan.
-
Diskusikan
perencanaan kontak antara klien dengan bayinya sesegera mungkin (jika kondisi
fisik klien memungkinkan).
R/ Mengurangi
ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi, takut terhadap
sesuatu yang tidak diketahui atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan
keadaan bayi.
Evaluasi
: (20.40)
S
: klien mengatakan ingin cepat pindah ke ruangan perawatan agar dapat
bersama dengan bayinya.
O : - Klien tenang
A : masalah belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi
Posting Komentar untuk "Laporan Analisa Kasus Sectio Caesarea"